Fenylketonúria

24. februára 2017 Články , Sprievodca ochoreniami
Fenylketonúria

Fenylketonúria je metabolické ochorenie, pri ktorom organizmus nevie odbúravať fenylalanín. Ten je súčasťou bielkovín, ktoré každý z nás prijíma v strave. Fenylalanín sa tak hromadí v krvi, môže vážne poškodiť centrálny nervový systém a spôsobiť ťažkú mentálnu retardáciu dieťaťa.

Ale iba vtedy, keby sa na ochorenie neprišlo včas a nezačalo sa s liečbou. V  minulosti sa to stávalo bežne. Dnes to už vďaka novorodeneckému skríningu nehrozí, ochorenie sa odhalí rýchlo. Rodičia však musia dbať na prísne dodržiavanie diéty u dieťaťa. Že si neviete predstaviť, čo papá novorodenec, ktorého ohrozujú bielkoviny? Aj na túto otázku nám odpovedal  MUDr. Oto Ürge z bratislavského centra pre dlhodobé sledovanie pacientov s fenylketonúriou pri Klinike pre deti a dorast A. Getlíka SZU  a medicínsky riaditeľ synlab.slovakia, s. r. o.

Čo je fenylketonúria a čo sa deje v organizme dieťaťa pri tomto ochorení?
Fenylketonúria je na Slovensku jedna z najčastejších dedičných metabolických chorôb.  Aj preto sa vôbec ako prvé ochorenie zaradila do povinného novorodeneckého skríningu, ktorý začal fungovať už v roku 1972. Samozrejme, odvtedy prešiel mnohými zmenami, no stále je pre nás skríning v diagnostike fenylketonúrie najdôležitejší, pretože choré deti zachytí krátko po narodení a tak ich vieme okamžite nastaviť na liečbu. Fenylketonúria patrí do dedičných metabolických porúch aminokyselín. Fenylalanín je aminokyselina, zložka bielkovín, ktorá sa v organizme zdravého človeka musí premeniť na tyrozín, čo sa u fenylketonurika nedeje. Na to, aby sa mohla premieňať jedna látka na druhú, sú vždy potrebné enzýmy. No a v tomto prípade deťom buď chýba, alebo nedostatočne funguje jeden enzým, ktorý sa nazýva fenylalanínhydroxyláza. Preto sa fenylalanín hromadí v krvi, čo by bez liečby spôsobovalo poškodenie centrálneho nervového systému, mentálnu retardáciu a kŕče, ktoré pripomínajú epilepsiu. My sledujeme hodnoty nahromadeného fenylalanínu v krvi a podľa toho vieme povedať, či ide o ľahkú, strednú alebo ťažkú formu fenylketonúrie, a určiť vhodnú liečbu.

Hovoríte, že ide o dedičné ochorenie. Dieťa ho získava od jedného rodiča, alebo od obidvoch?
Dedičnosť je autozómovo recesívna, čo znamená, že v rodine sa ochorenie vôbec nemusí vyskytnúť, ale zrazu sa náhodne stretnú dvaja partneri a obaja sú nositeľmi poškodeného génu. A na základe pravidiel dedičnosti má potom dieťa 25-percentnú pravdepodobnosť, že bude mať fenylketonúriu, rovnako vysoká je možnosť, že bude zdravé, a 50-percentná pravdepodobnosť je, že bude len nosičom chorého génu, ale choroba sa u neho nijako neprejaví.

Dá sa ochorenie zistiť už v prenatálnom veku? Napríklad, keď už rodičia majú jedno dieťa s fenylketonúriou a čakajú druhé…
Zistiť sa to dá. Zo svojej dlhoročnej praxe si však pamätám len jeden prípad, kedy sme to robili. Väčšinou sú rodičia do takej miery vzdelaní, že vedia, že s fenylketonúriou sa dá žiť, len treba dodržiavať isté pravidlá pri stravovaní. Máloktorá žena by sa podujala na to, že by si dala takéto dieťa zobrať. Rodičia, ktorým sa už narodilo dieťa s fenylketonúriou, vedia, že pravdepodobnosť ochorenia aj u druhého potomka je 25-percentná a nechávajú to na prírodu. Máme rodiny, kde majú dve deti s fenylketonúriou, ale máme aj také, kde majú jedno s ochorením a ďalšie tri sú zdravé.

Tak si predstavme, že sa nám narodí dieťa, ktorému pri skríningu vyjde pozitívny výsledok na fenylketonúriu. Čo ďalej? Zrejme sa robia nejaké ďalšie vyšetrenia, aby sa diagnóza potvrdila. Lebo čo ak je skríning falošne pozitívny a dieťa je zdravé?
Za tie roky, čo skríning funguje, prešiel svojou cestou. Najmä od roku 1995 nastala výrazná zmena organizácie, celý novorodenecký skríning sa sústredil do jedného skríningového centra v Banskej Bystrici a výrazne sa zlepšila aj metodika. Dnes je to tak, že pozitívny výsledok zo skríningu = potvrdenie diagnózy takmer na sto percent, hoci výnimky, samozrejme, sú.

Oveľa horšie by zrejme bolo, keby výsledok skríningu bol falošne negatívny. Môže sa to stať?
Keď sa skríning ešte len rozbiehal, drobné úniky tam boli. No od roku 1995 falošne negatívne výsledky určite nemáme. Ani si neviem  predstaviť, že by dieťa narodené v slovenskej nemocnici, prepadlo cez skríningové sito. Máme podchytené všetky deti, vrátane rómskych. Za posledných 15 – 17 rokov si naozaj na takýto prípad nepamätám.

Čo sa teda ďalej deje s dieťaťom, u ktorého sa zistí fenylketonúria?
Skríningové centrum by malo mať k dispozícii kontakt na pediatra, ktorý sa o dieťa stará, aj na rodičov. Informáciu o tom, že sa narodilo dieťa s fenylketonúriou, dostávame aj my. Na Slovensku fungujú tri centrá, ktoré sa špecializujú na dlhodobé sledovanie pacientov s fenylketonúriou – v Bratislave, Banskej Bystrici a Košiciach. No a my sme potom ďalej zodpovední za liečbu a následné sledovanie. Preto v prvom rade dieťa okamžite hospitalizujeme a nastavujeme na liečbu. Liečba je diétna, musíme obmedziť prirodzené bielkoviny v strave a zároveň deti dostávajú špeciálne dietetické prípravky – zmesi aminokyselín bez fenylalanínu.

Aj mlieko obsahuje bielkoviny. Čo potom papajú novorodenci s fenylketonúriou?
Novorodenci pijú už spomínané aminokyselinové zmesi. Máme špeciálne základné prípravky určené bábätkám, ktoré pripomínajú umelú mliečnu výživu a majú optimálne zloženie, takže zabezpečujú primeraný vývin centrálneho nervového systému. Keď mamička chce dojčiť, tak počkáme, kým dieťaťu pri kŕmení týmto prípravkom klesnú vysoké hodnoty fenylalanínu na bezpečnú hranicu, a potom môžeme nastaviť aj režim dojčenia, pričom neustále kontrolujeme hladiny fenylalanínu v krvi. Zo skúseností vieme, že spočiatku mamičky môžu dojčiť maximálne 2-krát za deň, potom 3-krát, a keď má dieťa ľahšiu formu fenylketonúrie, niekedy je to 50 : 50, čiže polovicu stravy tvorí dojčenie a druhú špeciálne aminokyselinové zmesi. Ak mamička z rôznych dôvodov nedojčí, tak dieťa môže byť pol roka na týchto špeciálnych prípravkoch, pričom ich kombinujeme s bežnou umelou mliečnou výživou, tá však už obsahuje oveľa viac fenylalanínu ako materské mlieko, preto jej dieťa nemôže jesť veľa. Našou úlohou je presne určiť denné množstvo fenylalanínu, ktoré dieťa môže prijať, a postarať sa o to, aby sme chýbajúce bielkoviny v strave nahradili špeciálnymi dietetickými prípravkami.

A čo potom ďalej, keď dieťa začína jesť prvé príkrmy? Musí úplne vynechať potraviny s bielkovinami? Je to tak, ako keď celiatik musí vynechať potraviny, v ktorých je lepok?
Veľmi zjednodušene by sme mohli povedať, že je to trošku podobné ako pri celiakii, ale, samozrejme, toto je úplne iné ochorenie. Naša diéta je nízkobielkovinová. Musíme zredukovať bielkoviny, preto máme potravinové tabuľky, kde sú naozaj všetky potraviny, ktoré sa dali zanalyzovať, od ovocia a zeleniny cez mlieko, mäso až po pečivo, a je tam presne uvedené, koľko obsahujú bielkovín a fenylalanínu. Zároveň musíme vypočítať dennú dávku, koľko fenylalanínu môže dieťa za deň zjesť. A potom závisí od typu ochorenia. Pri ťažkej forme fenylketonúrie musí byť diéta oveľa prísnejšia ako pri ľahších formách. Ale vždy je to nízkobielkovinová diéta, čiže všetko, čo má vysokú koncentráciu bielkovín, musí ísť zo stravy von.

Okrem diéty musí dieťa brať aj nejaké lieky, napríklad enzýmy?
Nie. No keďže nedodáme do organizmu prirodzené bielkoviny, ktoré dieťa na svoj rast a vývin potrebuje, musíme ich nahradiť už spomínanými špeciálnymi aminokyselinovými zmesami, ktoré na rozdiel od prirodzených bielkovín neobsahujú fenylalanín. Dieťa má teda presne určené, koľko prirodzených bielkovín môže prijať v strave a koľko musí doplniť týmito zmesami. Zmesi sú špeciálne namiešané podľa vývinových potrieb detí v tom-ktorom období života, obsahujú aj zodpovedajúce množstvo minerálov, stopových prvkov a vitamínov.

Tie zmesi sú v liekovej forme?
Nie, prípravky sú v práškovej forme a väčšinou sú balené v dózach po 500 gramov, pričom dávkovanie sa riadi vekom a hmotnosťou  pacienta. Okrem toho pre uľahčenie života detí s fenylketonúriou sa zmesi predávajú aj nabalíčkované v praktickom 20-gramovom vrecúšku. Dieťa si ho len vysype do vody, zamieša a vypije. No a potom sú tu ešte tekuté formy, kde sa zmes už priamo namiešava do fľaštičiek, často je rôzne ochutená a nevyžaduje žiadnu prípravu. Je to veľmi praktické do školy či na výlety. Boli pokusy aj s tyčinkami či tabletami, ale veľmi sa neujali. Treba totiž zachovať objem aminokyselín, ale tie sa nedajú stlačiť. Čiže dieťa by muselo zjesť možno až 50 tabliet za deň, aby do seba dostalo toľko aminokyselín, koľko potrebuje.

Diétu treba dodržiavať do konca života?
Áno, taký je trend v celej Európe.

Kedysi sa však hovorilo, že diétu treba dodržiavať najmä do 18. roku života, kým sa vyvíja mozog. Čo by sa stalo, keby dospelý človek s fenylketonúriou prestal s prísnou diétou? Ešte mu nahromadený fenylalanín  v krvi  môže poškodiť mozog?
Mozog priamo mu nepoškodí. Pravdupovediac, nevieme presne povedať, čo by sa stalo. U najmenších fenylalanín môže postihnúť vývoj nervových štruktúr, ale v neskoršom období má aj iné funkcie v organizme a do akej miery zasahuje do nervových procesov, do prenášačov signálov, to presne nevieme. No len čo u starších ľudí vyskočí hodnota fenylalanínu v krvi, stávajú sa agresívnejšími, nevedia sa skoncentrovať na učenie, prácu či čítanie knihy. Preto by diéta mala byť na celý život.

Čo ak dieťa v puberte poruší diétu? Hneď na sebe zbadá príznaky?
Je to individuálne. Sú pacienti, najmä pri klasických formách fenylketonúrie, ktorí pociťujú určité príznaky hneď. No vždy závisí aj od toho, ako dlho trvá porušovanie diéty, či ide len o jednorazový výkyv alebo dlhodobý. V každom prípade najdôležitejšie je, aby prísna diéta bola najmä v počiatkoch – aspoň do 10. roku života dieťaťa. Keď potom v puberte aj nastane sem-tam nejaký výkyv, dá sa to zvládnuť, to už sú deti viac-menej za vodou.

Väčšina ľudí vie, že ak by sa nízkobielkovinová diéta nedodržiavala pri malom dieťati, môže nastať vážne porušenie centrálneho nervového systému a ťažká, nezvratná mentálna retardácia. Keď dieťa začne s diétou okamžite po tom, ako mu vyjde pozitívny výsledok v skríningu, mozog je úplne v poriadku? Ako dlho by muselo ochorenie prebiehať bez diéty, aby bol poškodený?
Keby bolo dieťa bez liečby, trvalo by nejaké mesiace, možno pol roka, kým by bolo vidieť negatívne následky ochorenia. V minulosti sa stávalo, že dieťa vážne zaostávalo vo vývoji, a nikto netušil, čo mu je. Alebo sme mali ročné dieťa s kŕčmi, u ktorého sa neskoro zistila fenylketonúria, ale to už bolo naozaj veľmi dávno, možno začiatkom osemdesiatych rokov. Vtedy sa ešte stalo, že dieťa nejakým spôsobom prepadlo skríningovým sitom a fenylketonúriu sme diagnostikovali, až keď sa prejavili nezvratné následky. Bez liečby sa dieťa dostane do stavu, ktorý je podobný ťažkej epilepsii, má kŕče, je mentálne retardované. To už, našťastie, dnes nehrozí.

Súčasťou liečby je aj to, že neustále sa sledujú hodnoty fenylalanínu v krvi. Ako často sa musia merať?
Na to máme presne určené pravidlá. Najmenšie deti chodia počas prvého pol roka na kontrolu raz za týždeň, kde sledujeme aj hodnotu fenylalanínu v krvi. Keď sa stabilizujú a rodičia už vedia, čo majú robiť, kontroly sú každé 2 týždne a u starších detí do troch rokov každý mesiac. Keď je všetko v poriadku, môžeme interval posunúť na 1,5 mesiaca, v neskoršom veku u adolescentov je to 4-krát do roka a u dospelých pacientov 2 – 3-krát do roka, pričom medzitým sa sem-tam urobí kontrola zo suchej kvapky krvi. Ono je to tak, že pacientovi môžeme vziať krv v ambulancii a takto zistiť hladinu fenylalanínu v krvi, alebo sa urobí vyšetrenie zo suchej kvapky krvi. To je podobné ako pri skríningu, používa sa aj ten istý papierik, na ktorý pacient musí odtlačiť kvapku krvi z prsta, nechá ju zaschnúť a pošle do skríningového centra v Banskej Bystrici. Oni potom pošlú výsledky pacientovi aj nám. Takto sa monitoruje asi 80 percent detí.

Aké sú vedľajšie komplikácie pri fenylketonúrii, aj keď je dieťa na liečbe? Napríklad sú deti s fenylketonúriou náchylnejšie na nejaké choroby?
Vôbec nie. Deti, ktoré sú na liečbe, sú ako všetky ostatné zdravé deti. Fenylketonúria ani neskracuje život človeka. Len treba dodržiavať diétu. Vždy som bol zástancom toho, aby rodičia nebrali dieťa s fenylketonúriou tak, že má nejaký hendikep. Treba ho brať ako zdravé dieťa, ktoré sa len inak stravuje. Robili sme sledovanie aj medzi staršími deťmi nad 15 rokov a dospelými, či majú nejaké následky, aké majú uplatnenie v spoločnosti a zistili sme, že sú medzi nimi vysokoškoláci a mnohí pracujú aj na pozíciách vedúcich pracovníkov.

Každé dieťa raz vyrastie. Čo keď dievča – fenylketonurička chce mať vlastné deti? Nemôžu napríklad aminokyselinové zmesi, ktoré užíva, ohroziť plod?
Maternálna fenylketonúria je veľmi riziková pre potomstvo. Nie preto, že by dieťa mohlo zdediť fenylketonúriu – aj keď, samozrejme, môže –  ale preto, že vysoká koncentrácia fenylalanínu v krvi matky ho môže vážne poškodiť. Výskumy dokázali, že keď má tehotná žena v krvi istú koncentráciu fenylalanínu, jej dieťa má 2,5-krát vyššiu hodnotu než ona. A to môže poškodiť plod veľmi výrazne. V prvom rade to môže vyvolať potrat či  predčasný  pôrod, dieťa sa môže narodiť s mikrocefalom (veľmi maličká hlavička), môže mať vrodenú vývojovú chybu srdca, rôzne malformácie, zasahuje to skoro všetky orgány vrátane mozgu… Keď tomu chceme predísť, dôležité je plánovanie tehotnosti. Žena musí prísť a oznámiť lekárovi, že plánuje dieťatko a musíme sa na to pripraviť. Niekedy príprava trvá 2 – 3 mesiace, inokedy aj rok. Dôležité je, aby hodnoty fenylalanínu v krvi matky čo najviac klesli, aj keď ich má na takej úrovni, že sú pre ňu bezpečné. Určite by však neboli bezpečné pre jej dieťa. V podstate dospelá žena sa musí dostať s fenylalanínom na také hodnoty, aké odporúčame pre deti do dvoch rokov. A to je veľmi drsná diétna liečba, pri ktorej sa zredukujú prirodzené bielkoviny na minimum a zvyšuje sa objem špeciálnych prípravkov v strave. Prípravky samotné plodu neškodia, sú namiešané špeciálne pre budúce mamičky. No a zároveň matku intenzívnejšie sledujeme, meriame hodnoty fenylalanínu v krvi častejšie, niekedy raz za týždeň, niekedy aj dvakrát.

Monika Bothová

časopis Dieťa
Foto Shutterstock

ZAUJALI VÁS NAŠE ČLÁNKY?
Podporiť nás môžete predplatením časopisu Dieťa tu alebo kúpou časopisu Dieťa vo voľnom predaji. K predplatnému Dieťaťa získavate ako darček aj špeciály Dojčiatko & batoľa (ktoré si môžete objednať aj samostatne prostredníctvom distributéra tu ).

 

 

Related articles

0 Comments

No Comments Yet!

You can be first to comment this post!