Očkovanie proti TBC už stratilo svoje opodstatnenie

Dlhé roky bola vakcína proti tuberkulóze vôbec prvou, ktorou novorodenca zaočkovali ešte v pôrodnici. S platnosťou od 1. januára 2012 sa však toto očkovanie zrušilo a ešte predtým (od 1. júla 2010) sa zrušilo aj preočkovanie 13-ročných.

Keďže na vakcínu proti tuberkulóze (tzv. BCG vakcína) mali mnohé deti nežiaduce reakcie, rodičia sa potešili. Nie však všetci. Niektorí sa očkovania dožadujú, lebo sa napríklad boja vycestovať s nezaočkovaným bábätkom do cudziny. Ďalší sa pýtajú, či sa netreba teraz obávať nárastu tuberkulózy i u nás. Aj o tom sme sa zhovárali s prednostom Kliniky detskej pneumológie a ftizeológie FNsP Bratislava – Podunajské Biskupice MUDr. Martinom Brezinom, CSc.

Prečo sa zrušilo očkovanie novorodencov proti tuberkulóze?

V prvom rade treba povedať, že očkovanie v novorodeneckom veku nechránilo pred tuberkulózou ako takou, ale iba pred jej najťažšími formami, ako je napríklad tuberkulózna meningoencefalitída (ľudovo nazývaná zápal mozgových blán). Tento ochranný účinok mal svoje opodstatnenie v krajinách s vysokým výskytom tuberkulózy, ku ktorým sme až do 90. rokov minulého storočia patrili aj my. Pri veľmi priaznivej epidemiologickej situácii vo výskyte tuberkulózy na Slovensku, keď v rokoch 2009 až 2011 bol nižší ako 10 prípadov na 100-tisíc obyvateľov, je však tento ochranný účinok veľmi okrajový a nevýznamný. Dokonca, keď sme položili na misky váh ochranný účinok očkovania a komplikácie, ktoré mali deti po zaočkovaní BCG vakcínou, tak sme zistili, že komplikácie začali prevažovať. V posledných rokoch sa napríklad výskyt komplikácií ako absces (ohraničené hnisavé zápalové ložisko) v mieste chráničky (chrastička po očkovaní) rátal na stovky prípadov ročne a desiatky až stovky malých pacientov sme museli preliečiť antituberkulóznou liečbou pre zápal lymfatických uzlín ako následok očkovania. Ďalších 150 až 200 detí ročne muselo okrem antituberkulóznej liečby podstúpiť aj malý chirurgický zákrok. K ťažším, ale našťastie zriedkavým komplikáciám patrila BCG osteomyelitída (zápal kostí alebo kostnej drene) a generalizované infekcie očkovacím kmeňom baktérie BCG, ktoré sa rozvíjali na podklade vrodených porúch imunity. Liečba komplikácií bola často neľahká, zdĺhavá i nákladná, niekedy bola potrebná až transplantácia kostnej drene. Navyše komplikácie odďaľovali začiatok ostatných povinných očkovaní, v dôsledku čoho bola časť detskej populácie dosť dlho nechránená proti epidemiologicky oveľa rizikovejším chorobám, ako je tuberkulóza. A keďže aj odporúčanie Svetovej zdravotníckej organizácie a iných uznávaných medzinárodných odborných spoločností smerovalo k zrušeniu povinného očkovania proti tuberkulóze, nebol dôvod ďalej čakať.

Niektorí rodičia sa však obávajú, či zrušenie očkovania teraz nepovedie k nárastu výskytu tuberkulózy medzi deťmi…

Aj niektorí odborníci – lekári majú obavy z nárastu tuberkulózy po zrušení očkovania. Tie vyplývajú najmä zo skúsenosti, ktorá sa v odbornej literatúre označuje ako Czech experience. Keď totiž v Česku v niektorých krajoch zrušili v roku 1987 plošnú BCG vakcináciu novorodencov, tak v nasledujúcich rokoch sa pozoroval ojedinelý výskyt diseminovaných foriem tuberkulózy u neočkovaných detí. Na základe toho sa potom od roku 1991 plošné očkovanie znovu zaviedlo. Zahraniční experti na rozdiel od českých aj slovenských však v odbornej literatúre uvádzali, že v Česku sa ani po zrušení očkovania vlastne nič nestalo a že nárast závažných foriem detskej tuberkulózy bol vyvážený vymiznutím komplikácií po očkovaní. Napokon v Česku zrušili celoplošné očkovanie proti tuberkulóze od 1. novembra 2010, ponechali len očkovanie rizikových novorodencov, ktorí sa však majú očkovať až po 6. mesiaci života. No aj keď sa pozrieme do okolitých krajín, tak si myslím, že obavy sú zbytočné. Napríklad v Rakúsku neočkujú nikoho, dokonca ani ľudí, ktorí boli v kontakte s pacientmi nakazenými tuberkulózou. Od roku 2000 nemá v Rakúsku registráciu žiadna BCG vakcína a je tam teda nedostupná. Napriek tomu je výskyt tuberkulózy menej ako 10 prípadov na 100-tisíc obyvateľov. No v Poľsku, kde je plošné očkovanie novorodencov proti tuberkulóze, je výskyt až okolo 22 prípadov. V Nemecku, ktoré neočkuje od roku 1995, je to 5,4 prípadu. A napríklad také krajiny ako Belgicko, Taliansko či Holandsko, ktoré nikdy neočkovali plošne proti tuberkulóze, hoci je tam vysoký počet imigrantov, majú výskyt tuberkulózy 9, 6 či 7 prípadov na 100-tisíc obyvateľov. Z toho jasne vyplýva, že BCG vakcinácia nemá nijaký zásadný vplyv na výskyt tuberkulózy. Napokon, žiadna krajina, ktorá celoplošné očkovanie zrušila oveľa skôr ako my, neuvažuje o jeho návrate. Zdôrazňujem, že celoplošné očkovanie novorodencov sme zrušili z racionálnych medicínskych dôvodov, pretože v súčasných epidemiologických podmienkach už stratilo svoje opodstatnenie. A vyvolávať atmosféru „ohrozovania tuberkulózou“ u nezaočkovaných detí je naozaj nemiestne.

Vraveli ste, že v Česku ponechali očkovanie proti tuberkulóze u rizikových novorodencov. Sú aj u nás deti, ktoré aj po zrušení celoplošného očkovania proti TBC podliehajú povinnej BCG vakcinácii?

Áno. Podľa Vyhlášky MZ SR 585/2008, Príloha č. 2, Časť B: Očkovacie postupy na povinné a odporúčané očkovanie osôb, ktoré sú vystavené zvýšenému nebezpečenstvu vybraných nákaz podľa paragrafu 7 až 10, sa očkovanie proti TBC vykonáva u tuberkulín negatívnych a u kontaktov s aktívnou tuberkulózou po 3-mesačnej preventívnej chemoprofylaktickej liečbe, ak tuberkulínová skúška zostáva negatívna, ako aj u tuberkulín negatívnych osôb, ako sú deti žiadateľov o azyl, deti azylantov a deti v azylových zariadeniach, ktoré na území SR nesprevádza ich zákonný zástupca, ale aj deti cestujúce do krajín s vysokým výskytom tuberkulózy na pobyt dlhší ako 1 mesiac, deti z diagnostických ústavov, pri nástupe do ústavov sociálnych služieb a deti s drogovou závislosťou. Proti tuberkulóze sa očkujú aj tuberkulín negatívne osoby, ktoré boli v kontakte s osobou s aktívnou formou tuberkulózy. Výbor Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti však k tomuto zaujal stanovisko, že sa budú očkovať len osoby mladšie ako 14 rokov. U starších osôb totiž nemá očkovanie proti tuberkulóze jednoznačne preukázateľný ochranný účinok.

Ľudia dnes cestujú do celého sveta aj s najmenšími deťmi. Mali by ich dať zaočkovať proti tuberkulóze, keď sa chystajú do krajiny, kde je vyšší výskyt tuberkulózy, ako je napríklad Ukrajina?

Podľa Vyhlášky MZ SR 585/2008 by sa mali očkovať deti, ktoré cestujú do krajín s vysokým výskytom tuberkulózy na pobyt dlhší ako 1 mesiac. Podľa mňa, keď sa rodičia chystajú s dieťaťom vycestovať na dlhší čas do cudziny, mali by s detským pneumológom individuálne prekonzultovať možnosť očkovania proti tuberkulóze s tým, že by sa tu malo zohľadňovať, najmä v akom socioekonomickom prostredí sa dieťa v cudzine bude pohybovať. Napríklad zdravotnícka politika USA svojim občanom pred vycestovaním do krajiny s vysokým výskytom tuberkulózy neodporúča priamo očkovanie, len tuberkulínovú skúšku. A ako som už spomenul, v Rakúsku občania vôbec nemajú možnosť zaočkovať sa proti TBC, nech by cestovali kamkoľvek.

Predstavme si však situáciu, že rodič chce dať dieťa zaočkovať proti tuberkulóze v rámci dobrovoľného očkovania. Má takúto možnosť?

Áno, má. Slovenskí pediatrickí pneumológovia a ftizeológovia však neodporúčajú BCG vakcináciu v novorodeneckom veku. Pri záujme o dobrovoľné očkovanie odporúčame BCG vakcináciu u tuberkulín negatívnych po ukončení základných troch očkovaní hexavakcínou a základného očkovania MMR (mumps – osýpky – rubeola), čo je zvyčajne po 18. mesiaci života dieťaťa. BCG očkovanie vykonáva len špecialista, pediatrický pneumológ a ftizeológ, prípadne ním určená zdravotná sestra. Vzhľadom na logistické problémy so zabezpečením vakcíny sa očkovanie realizuje len na vybraných pracoviskách, takže rodič si musí vopred zistiť, kde to je. Dobrovoľné očkovanie na žiadosť rodičov dieťaťa sa realizuje za plnú úhradu a cena BCG vakcíny sa určila na 60 eur. Záznam o očkovaní sa zároveň zapíše do očkovacieho preukazu dieťaťa, pretože toto zdokumentovanie je veľmi dôležité pri hodnotení možnej tuberkulózy v ďalšom živote očkovanej osoby, ale napríklad aj pri prípadnej žiadosti o pobyt v USA a podobne. Okrem toho rodič musí vždy podpísať informovaný súhlas, ktorým potvrdzuje, že mu bolo náležite vysvetlené, že očkovanie proti tuberkulóze môže viesť u dieťaťa k vzniku komplikácií, že vysvetleniu porozumel a očkovanie si žiada.

Monika Bothová
Dieťa 5/2012

Foto Shutterstock

TUBERKULÓZA V SKRATKE

Čo je tuberkulóza?

Ide o infekčné ochorenie, ktoré vyvoláva niektorá z baktérií patriacich do komplexu Mycobacterium tuberculosis. Šíri sa najmä vzduchom – kvapôčkovou infekciou – čiže aby dieťa ochorelo, musí vdýchnuť vzduch, ktorý obsahuje choroboplodné zárodky. Ostatné spôsoby šírenia sú zriedkavé. Veľkým plusom je, že tuberkulóza patrí medzi tzv. máloinfekčné ochorenia. Zdravý človek obyčajne ochorie až vtedy, keď je dlhodobo v kontakte s človekom chorým na tuberkulózu a aj ten musí trpieť na takú formu ochorenia, pri ktorej vylučuje do svojho okolia tuberkulózne bacily. Pri jednorazovom alebo krátkodobom kontakte s tuberkulóznymi bacilmi ochorie len jedinec s veľmi oslabenou imunitou, alebo sa dá hovoriť o nešťastnej zhode okolností.

Aké sú základné príznaky tuberkulózy?

Únava, chudnutie, zvýšené teploty, nočné potenie a dráždivý kašeľ, ktorý sa mení – zvyčajne je suchý, ale môže byť aj s vykašliavaním hlienohnisu, prípadne i s vykašliavaním krvi. Príznaky môžu byť len minimálne.

Tuberkulóza však nie je len ochorením pľúc…

Prakticky všetky formy tuberkulózy sa začínajú v pľúcach. No najmä pri osobách so zníženou imunitou sa môže stať, že prostredníctvom miazgy alebo krvi baktérie preniknú do rôznych orgánov a tam vyvolajú aj tzv. mimopľúcne formy ochorenia tuberkulózou. K najťažším formám tuberkulózy patrí miliárna tuberkulóza pľúc, pri ktorej sú pľúca a ďalšie orgány ťažko postihnuté rozsevom zápalových uzlíkov, a tuberkulózna meningoencefalitída, ktorá môže pacienta ohroziť na živote, prípadne zanechať trvalé následky.

Ako sa tuberkulóza lieči?

Osobitnými antibiotikami, ktoré sa nazývajú antituberkulotiká, výnimočne je nevyhnutý aj chirurgický zákrok. V liečbe sa zvyčajne podáva trojkombinácia antituberkulotík a liečba trvá 6 a viac mesiacov.