Aby zostalo v noci suché 1) – o nočnom pomočovaní u detí

Nočné pomočovanie trápi deti a ich rodičov od nepamäti. Už 1500 rokov pred Kristom ho zdokumentovali v egyptskom medicínskom dokumente, ktorý je známy ako Ebersov papyrus. Stretli sme sa so psychiatričkou MUDr. Darinou Štúrovou, aby sme sa pozhovárali práve o tejto téme.

Od akého veku hovoríme o primárnej nočnej enuréze, teda o nočnom pomočovaní u detí?

Vo svete sú na to rôzne pohľady. Svetová zdravotnícka organizácia a aj Americká psychiatrická asociácia stanovili hranicu 5 rokov veku dieťaťa a viac. My v Európe sa riadime prísnejšou normou, ktorá zohľadňuje psychomotorický vývin dieťaťa, a tou je hranica 3 roky veku dieťaťa. Do 3. roku veku dieťaťa nastáva proces ranej separácie a individualizácie, keď je dieťa viazané na matku. Postupne sa od mamy separuje, no ešte stále je prítomná približovacia fáza, keď sa od nej odpútava len nakrátko, opäť sa k nej vracia a zasa sa odpúta už na dlhšie. Ide to ruka v ruke s motorickým vývinom, lebo dieťa sa dokáže od matky s istotou vzďaľovať až vtedy, keď pevne stojí na nožičkách. Ale emočne, psychicky sa chodí k mame nabíjať. Možno to pozorovať napríklad pri hre na pieskovisku, keď sa dieťa občas otočí na mamu. Potrebuje sa na ňu pozrieť alebo sa k nej pritúliť. Sledujeme to aj u väčších detí, ktoré ešte túto fázu nemajú nasýtenú, vyhasnutú. To sú deti, ktoré, keď sa idú hrať na dvor, podchvíľou volajú na mamu: „Mamííí, hoď mi chlebík… Mamííí, koľko je hodín… Mamííí, idem si hore pre loptu…“ Za týmto sa skrýva potreba vidieť mamu, dostať sa do jej blízkosti a upokojiť sa, že mama je so mnou spokojná a teda aj ja môžem mať na seba a okolitý svet pozitívny pohľad. Nie náhodou sú deti po dosiahnutí 3 rokov veku psychicky pripravené odpútať sa od mamy a začleniť sa do detského kolektívu v materskej škole. Do tretieho roku sa u dieťaťa buduje vedomie Ja som. Dieťa prechádza subfázou Ja nie som ty – to je fáza detského vzdoru (v období od jedného až do druhého roku života). No a tretia fáza je fáza Ja som Anička, Ja som Ferko, Ja som tvoj syn, tvoja dcérka. A potom, keď sa dieťa dostáva do širšieho kolektívu, tak to svoje Ja by malo mať už natoľko vybudovanú vnútornú štruktúru, že dieťa je schopné zvládať nároky sociálneho prostredia a materiálneho sveta okolo seba.

Čo nám z tohto pohľadu vypovedá, ak má dieťa ťažkosti s nočným pomočovaním?

Zaujímavé je, že neurofyziologicky a štatisticky majú častejšie ťažkosti s nočným pomočovaním chlapci ako dievčatá vo veku nad 3 roky. Súvisí to aj s dozrievaním uvedomenia si psychosexuálnej roly: Ja som chlapec, Ja som dievčatko. No a, samozrejme, ak sa chlapec pocikáva v noci, keď to nemôže kontrolovať, pretože sa to deje v spánku, mimo vedomia (aj keď podvedomie tam hrá nejakú rolu), tak je to pre neho poznanie, že mu zlyháva veľmi dôležitý nástroj, že ho nemá pod kontrolou. Že sa naň nemôže spoľahnúť tak, ako sa naň spoľahne 90 percent jeho rovesníkov, ktorí sa už v noci nepocikávajú… Toto potom môže zapríčiniť určitú neistotu v mužskej role.

Ak má dieťa už viac ako 3 roky a ešte sa v noci pocikáva, má to rodič už začať riešiť?

Treba sa obrátiť o radu. Žijeme v určitom prelomovom období. Na Slovensku sme boli pod vládou germánskej patriarchálnej výchovy. Na dieťa sa pozeralo s požiadavkami, viedlo sa k tomu, že musí poslúchať a naši predkovia používali neraz dosť necitlivé metódy v prístupe k dieťaťu.

Neprehupli sme sa ale úplne do opačného pólu?

Áno, máme tu druhý extrém, keď je všetko dovolené. Však dieťa prichádza na svet v poriadku, treba ho nechať, len aby sa spontánne vyvíjalo, veď príroda si nájde svoju cestu… To nie je pravda. Výchova sa má uskutočňovať s určitým cieľom, pričom treba vždy zohľadňovať individualitu dieťaťa, všetky okolnosti a to, čo dieťa potrebuje, pri akomkoľvek probléme. Aj nočné pomočovanie je objektívne problémom, či už je dieťa jedináčik alebo má súrodencov. Keď sa dieťa pocikáva, robí to starosti jemu i jeho rodičom. Pri všetkých problémoch však treba k dieťaťu pristupovať pozitívne, treba mu dôverovať a treba sa v dobrom usilovať porozumieť tej-ktorej situácii. Tými starými zupáckymi metódami bolo dieťa vysmiať, nechať ho za trest chodiť nahé, prípadne privolať k pocikanej posteli súrodencov, aby sa mu posmievali. Dieťa si neraz muselo pocikané veci samo oprať… Nazývali ho špinavým, bakaným, kakaným… Ono však zato nemohlo. Nočné pomočovanie vychádza z určitých daností.

Čo máte na mysli?

Vieme, že v určitých rodinách sa nočné pomočovanie do vyššieho veku objavuje častejšie. Preto sa v anamnéze treba pýtať, či to mal niekto z rodičov alebo príbuzných. Vo svojej praxi som sa pomerne často stretla s tým, že dokonca otec ani matke dieťaťa nepriznal, že sám mal v detstve ťažkosti s nočným pomočovaním. Niesol si to z detstva do dospelosti ako hanbu. Keď sme sa o tom podrobnejšie rozprávali, priznal sa, že aj on sa až do 6. triedy v noci pocikával.

V akom veku zvykne tento problém odznieť?

Nočné pomočovanie má predpoklad sa vekom vytratiť, pretože aj močovo-pohlavné ústrojenstvo dozrieva. S týmto problémom sa častejšie stretávame u detí, ktoré sú fyziologicky skôr také tenšie, citlivejšie, u detí s drobnými psychomotorickými problémami, napríklad u detí s dysgrafiou, dyskalkúliou, dyslexiou… Pri veľmi citlivom a dôkladnom psychologickom vyšetrení sa nájdu drobné odchýlky, ktoré svedčia o neskoršom dozrievaní mozgu. Napríklad neurológovia často zachytávajú počas elektroencefalografického (EEG) vyšetrenia mozgovej aktivity tzv. nezrelý záznam. Nejde o epilepsiu, ale aktivita mozgu sa v zázname ukazuje ešte ako nevyzretá, takže dieťa v piatom roku veku má EEG záznam ako dvoj- až trojročné dieťa. Pri opakovaných kontrolách sa pozoruje, a to bez toho, žeby sa tam robili nejaké veľké zásahy, že EEG záznam je vekom pravidelnejší, zrelší, je v ňom menej drobučkých rozhádzaných vlniek…

Rovnako sa s nočným pomočovaním môžeme stretnúť u detí, ktoré prekonali nejakú infekciu močovo-pohlavného systému, napríklad mali zápal močového mechúra alebo až zápal obličiek. Vo vyššom veku je síce z tohto pohľadu všetko v poriadku, predpokladá sa však, že sliznica močového mechúra je istým spôsobom oslabená v dôsledku prekonaného zápalu a že to potrebuje svoj čas a podľa možností aj obdobie bez akýchkoľvek zápalov, aby sa to vyhojilo a zregenerovalo. Potom sa obnoví aj ten fyziologický reflex. Je to reflex, ktorý sa vytvára vývojom – zvierač močovej trubice dozreje, zosilnie, začne sa aktivovať už aj pri drobnom nutkaní na močenie.

Darmo sa teda ako rodičia budeme hnevať na dieťa, ak sa v noci pociká, pretože to nemôže nijako ovplyvniť…

Veď práve. Oveľa horšie je, keď dieťa takto neurotizujeme. Keď ho kvôli nočnému pomočovaniu posudzujeme veľmi prísne, negatívne, tak dieťa ešte aj kvôli takémuto prístupu stráca sebadôveru, začne sa cítiť odmietané… Uvedomme si, že skutočne každé dieťa miluje svoju mamičku a chce jej robiť radosť. Ešte viac ako mamičky milujú deti a chcú im robiť radosť. Dieťa má biologicky obrovskú potrebu robiť mamičke radosť. A keď sa v noci pocikáva, teda takto „zlyháva“, vtedy stačí, keď mamička nie je práve dobre naladená, je mrzutá a utrúsi poznámku: Zasa? Už piaty raz tento týždeň… Kto to má stále prať?… Mala som vo svojej praxi deti, ktoré boli z viacdetných rodín. Boli to skôr staršie deti, na ktoré, naopak, rodičia predčasne kládli väčšiu zodpovednosť, prízvukovali im, že sú vzorom pre mladších súrodencov, že ony sú tie zodpovedné a že majú pomáhať mladším bratom a sestrám, mamičke. Dieťa bolo super jednotkár, nadpriemerne inteligentné s veľmi rozvinutou emočnou inteligenciou, čiže bolo veľmi empatické, dokázalo sa vciťovať do pocitov druhých, a preto veľmi citlivo vnímalo túto situáciu okolo svojho nočného pomočovania. Čím sú deti inteligentnejšie a zodpovednejšie, tým viac ich trápia pocity viny, vlastného zlyhávania a strachu, že budú kvôli tomu odmietané. Tobôž, keď rodičovi vyletí z úst veta: „Ty s nami nepôjdeš na dovolenku, lebo sa ešte stále v noci pocikávaš. Nebudeš nám tam robiť hanbu, pôjdeš k babke!“ Aj to sa stáva…

Aj na to som sa chcela opýtať. Nočné pomočovanie sťažuje dieťaťu aj pobyt mimo domu, napríklad v škole v prírode, na školských výletoch či v táboroch. Čo by ste odporučili? Priznať to pred kolektívom detí, informovať o nočnom pomočovaní učiteľky a posilňovať dieťa, aby sa napriek tomu zúčastňovalo takýchto aktivít, i keď môže byť vystavené výsmechu, alebo ho radšej nechať doma?

Nočné pomočovanie beriem ako súčasť celkovej nezrelosti v určitom veku dieťaťa. Na dieťa by som netlačila, aby šlo do kolektívu. Ale sú rôzne situácie. Zažila som mnoho detí, ktoré šli do tábora aj na 10 dní alebo na lyžiarsky výcvik spolu s triedou. Mamička im dala so sebou dostatok bielizne, pyžamových nohavíc na striedanie a naučila ich, ako ich majú preprať a vyvesiť, aby ich nemuseli pocikané mokré schovávať v batožine… Neraz ma oslovovali aj rodičia, ktorých deti, častejšie išlo o chlapcov, chodili na nejaké športové tréningy a mali ísť na sústredenia a zápasy, kde spali mimo domov. Spomínam si na chlapčeka, ktorý mal 12 rokov a veľmi túžil po tom, aby mohol ísť spolu so svojím hokejovým klubom na takéto sústredenie. Tréner však rodičom povedal, že si na tento problém netrúfa a považoval to za prekážku. A tak musel chlapec zostať doma. No a, čo sa týka mladších detí, sú škôlky, ktoré odmietajú prijať dieťa, ktoré ešte nie je schopné dodržať túto hygienu cez deň a pri popoludňajšom spánku.

S nástupom moderných technológií prichádzajú aj vymoženosti v podobe rôznych aplikácií, ktoré majú funkciu alarmu. Pomáha takýto budíček, aby sa dieťa prebralo a nepocikalo sa?

Pamätám si, že už keď som končila štúdium medicíny v Prahe, tak tam pôsobila slávna detská psychiatrička docentka Valková. Školila sa aj v Leningrade a odtiaľ prišla s nápadom na špeciálne lôžko, ktorého použitie sa usilovala rozširovať aj u nás. Lôžko už pri malom zamokrení vydávalo zvukový signál, prípadne jemné elektrické impulzy a to dieťa prebudilo, čím sa prerušilo cikanie. Pre deti, ktoré sa v noci pomočujú, je typické, že sa im to stane spravidla v tej fáze spánku, keď spia veľmi tvrdo. Keď som sa od roku 1986 vo svojej psychiatrickej praxi začala starať aj o deti (pôvodne som psychiatrička pre dospelých) a teda aj o prvé deti s týmito ťažkosťami, tak bolo trendom budenie v pravidelných intervaloch. Tie intervaly boli veľmi časté, polhodinové či hodinové. U tých konštitučne jemnejších, krehkejších detí je zvyčajne aj močový mechúr menší a potrebuje sa častejšie vyprázdniť. Respektíve tým, že sa tam moč dlhšie neudrží, tak sa močový mechúr ani nezväčšuje. Keďže sa hneď vyprázdňuje, zostáva malý. Vtedy som zažila až hororové situácie, keď si tato, mama a babička nastavovali po hodine budík, aby dieťa zobudili a dali ho vycikať. Niekedy sa im podarilo, že sa dieťa vycikalo, ale v prevažnej väčšine dieťa ani nevedelo, že ho budili na cikanie. Vo vedomí vôbec nezaznamenalo, že ho budili a že sa možno aj úspešne vycikalo. Ako sme už hovorili, pre nočné pomočovanie je typické, že sa deje vo fáze spánku, keď nie sú sny, ale spánok je pokojný a tvrdý, a tak to budenie dieťa (ale dokonca ani dospelý človek) väčšinou ani vôbec nezaznamená. Ešte v období, keď som začala pracovať ako psychiatrička pre dospelých, sme mali zopár potenciálnych brancov, ktorí tvrdili, že trpia od detstva nočným pomočovaním. Vtedy to bola indikácia na modrú knižku a teda oslobodenie od povinnej vojenskej prezenčnej služby. Armáda tomu nechcela veriť a tak mladých mužov posielali na psychiatriu, kde ich v rámci vyšetrenia nadopovali ešte aj liekmi na spanie, aby nemohli zostať bdelí a naschvál by sa raz či dva razy za noc pomočili. Vrcholom bola jedna rómska rodina, ktorá mi priviedla takéhoto 17-ročného branca s požiadavkou na vystavenie modrej knižky pre nočné pomočovanie. Vraveli, že ju už majú kvôli tomu aj staršie deti v rodine. Keď som robila anamnézu, tak som zistila, že sa v noci pomočuje aj otecko a časť jeho rodiny, rovnako ako aj mamička a tiež časť jej rodiny. No a zo 6 detí sa 4 pocikávali do dospelosti, a to už boli ženatí a vydaté. Už to považovali za normálne… Pýtala som sa ich, či v tom nevidia nejaký problém, pretože syn, s ktorým prišli, bol prvý, ktorý podstúpil dôkladnejšie vyšetrenie, a mal by sa prípadne liečiť. No a tá mamička mi povedala, že najväčší problém je ten, aby mu našli nevestu, ktorá sa tiež bude pocikávať, aby jej to nevadilo. Vtedy mi rozum zostal stáť, ale vidieť, že problém nočného pomočovania môže byť rodovo spojený. Nechcem povedať, že to je geneticky dané, ale slabosť močového mechúra nesúvisela s tým, že možno nebol dostatočný toaletný tréning a že teda problém pretrváva do dospelosti.

Známou radou, ako pomôcť eliminovať nočné pomočovanie, je obmedziť príjem tekutín vo večerných hodinách. Funguje to?

Cez deň sa dieťaťu ponúka dostatok tekutín, ale po 17.00 h až 18.00 h mu už nedávame piť. Lenže zásoba tekutín v tele zostáva a keď sa najmä v noci aktivuje hormón, ktorý sa podieľa na vylučovaní tekutín, tak sa tekutina z organizmu vylúči tak či tak.

Takže tá rada nie je až taká prospešná?

Trošku áno. Už len tým, že močový mechúr nie je preplnený hneď po zaspaní. Druhá vec je, že dieťa môže večer trápiť smäd. Rodičom som zvykla radiť, aby dali dieťaťu spapať koliesko uhorky alebo kúsok jabĺčka, aby sa mu zvlhčila pusinka a aby mohlo pokojne zaspať.

Aké sú možnosti liečby? Odporučili by ste i farmakologickú liečbu?

Na prechodný čas možno využiť aj hormonálnu liečbu. Deťom ju však nemožno podávať dlhodobo, pretože aj táto liečba, ako aj liečba inými hormónmi, má v detskom veku nežiaduce účinky. O tomto spôsobe liečby uvažujeme skôr u detí, ktoré sa už nepomočia každú noc alebo sú noci, keď sa pomočia málo, hoci inokedy majú pod sebou celé jazero. Je to signál, že močovo-pohlavný systém už dozrieva. Tu sa môže nakrátko podať dieťaťu hormón hypofýzy, ktorý je na predpis. Keď sa podávaním hormonálneho lieku počas 3 až 4 týždňov posilní reflex, ktorý zabráni uvoľniť zvierač močového mechúra a dieťa sa teda nepomočí, tak to pomôže, aby naskočilo spojenie medzi močovým mechúrom a mozgom, ktoré dozrievalo oneskorene. S touto liečbou som mala celkom dobré skúsenosti.

Dajte nám tip ako psychicky povzbudiť dieťa s týmto problémom.

Deti sa, prirodzene, za nočné pomočovanie často hanbia, taja ho a popierajú. Keď o tom začala mamička v ambulancii rozprávať, dieťa sa pomaly schovávalo pod stôl. Vždy treba pravdivo povedať, že to je problém a že ho spolu ideme riešiť. Zvykla som rodičov s deťmi povzbudzovať, aby pred spánkom v rámci večerného rituálu, či už išlo o básničku alebo modlitbičku, poprosili, aby dieťa zostalo v noci suché. Naschvál sa nepoužíva spojenie, aby sa nepocikalo, pretože negatívne vyjadrenia treba vylúčiť. Je to autosugescia a u časti detí to naozaj funguje.

Väčšina z nás sa už zrejme stretla s názorom, že ak je dieťa choré, treba liečiť mamu (rodičov). Platí to aj v prípade nočného pomočovania?

Vždy treba pátrať po tom, či problém dieťaťa nereflektuje ťažkosti vo vzťahu s maminkou či otcom. Neraz si možno všimnúť aj súvis s ťažkými, predlžovanými pôrodmi, počas ktorých dostal mozog dieťaťa zabrať. Až tam môže siahať koreň problému. Dokonca by sme mohli v anamnéze vybadať aj ťažkosti v období tehotenstva. Napokon aj v Dieťati ste už písali o prenatálnej psychológii. Takže je dobré sa pozrieť na to, či si dieťa neprenáša stres už z prenatálneho obdobia.

Ako ešte by sme mohli podporiť dieťa?

Odporúčam spôsoby, ktoré napomôžu, aby celkovo Ja dieťaťa dozrievalo a aby dieťa psychicky i telesne prospievalo. Je dobré zaradiť do režimu dieťaťa rôzne podporné športy. Výborná je hipoterapia, pretože tam sa pracuje aj so svalmi panvového dna, ktoré sa tak posilňujú. Alebo zaradíme cez deň cvičenia, ktorými zadržiavame prúd moču počas cikania – dieťa začne cikať, zadrží cikanie a toto opakuje, čím sa posilňuje zvierač močového mechúra. Tatinovia to môžu formou hry trénovať so synmi.

Zhovárala sa
Renáta Krausová

časopis Dieťa
Foto 123rf.com

 

ZAUJALI VÁS NAŠE ČLÁNKY?
Podporiť nás môžete predplatením časopisu Dieťa tu alebo kúpou časopisu Dieťa vo voľnom predaji.