Nepýtajte len lieky, radšej deti otužuje

30. júla 2016 Články , Sprievodca ochoreniami
Nepýtajte len lieky, radšej deti otužuje

Minulý mesiac sme priniesli prvú časť rozhovoru s prednostom Kliniky detskej pneumológie a ftizeológie FNsP Bratislava-Podunajské Biskupice MUDr. Martinom Brezinom o alergiách u detí.

Okrem iného sme sa rozprávali aj o tom, či by nás pred alergiami mohli ochrániť parazity alebo psík v domácnosti, ako tvrdia rôzne články na internete a tiež akú úlohu pri posilňovaní imunity zohráva vitamín D. V druhej časti rozhovoru sme sa zamerali najmä na liečbu alergie a pýtali sme sa, ako možno povzbudiť imunitu dieťaťa, ktoré býva často choré.

Pri liečbe alergie sa používajú najmä antihistaminiká. No okrem alergie ich pediatri odporúčajú aj pri zmiernení rôznych opuchov – opuchu hrdla pri laryngitíde alebo opuchu nosovej sliznice pri nádche. Je to v poriadku? Nehrozí nadužívanie antihistaminík a z toho rôzne problémy, ako keď sa kedysi bežne používali v nadmernej miere kortikoidy alebo antibiotiká a dnes už vieme, že to bolo na škodu?

Nemyslím si to. V situáciách, ktoré ste opísali – teda opuch hrdla či nosovej sliznice – je jedným z faktorov, ktoré opuch navodzujú, histamín. Ak antihistaminikom vyblokujeme jeho účinok, pacientovi to prinesie úľavu. A takýmto pacientom stačí krátkodobé podávanie antihistaminika, liečba by sa zbytočne nemala predlžovať, hoci antihistaminiká majú vo všeobecnosti dobrý bezpečnostný profil. Existuje jedna štúdia z deväťdesiatych rokov, ktorá zahŕňala dohromady asi 35-tisíc detí predškolského veku. Boli to deti, ktoré mali vo veku 2 až 3 roky prejavy atopickej dermatitídy, teda alergického ekzému. Rozdelili ich do dvoch skupín a jednej dlhodobo podávali antihistaminiká. Cieľom bolo overiť, či 18-mesačné podávanie antihistaminík ovplyvní tzv. kariéru alergika, teda prechod ekzému do astmy. Táto štúdia mala veľkú publicitu, sám som takto liečil svojho syna a je fakt, že ekzém mu do astmy neprešiel. V tejto štúdii sa totiž ukázalo, že deti aktívne liečené antihistaminikom v porovnaní s deťmi, ktoré dostávali len placebo, mali 40-percentný pokles prechodu ekzému do astmy. S novšími antihistaminikami sa už ale tento efekt nepreukázal a dnes sa už od takýchto dlhodobých kúr upustilo, aj keď alergikom odporúčame, aby užívali antihistamínovú liečbu počas celého obdobia, keď majú príznaky alergie. Ak ich peľová sezóna končí a príznaky zmiznú, môžu liečbu vysadiť.

Pri liečbe alergie je už pár rokov moderná tzv. desenzibilizácia, pri ktorej sa podávajú injekčne alebo kvapkami do úst nízke dávky alergénu v istých časových intervaloch, aby si telo na ne zvyklo. Je táto liečba určená aj deťom?

Dnes sa to správne nazýva alergénová imunoterapia a áno, je určená aj pre deti. Treba ale povedať, že táto liečba má efekt iba v niektorých situáciách. Najpreukázateľnejší efekt má pri monovalentnej alergii. Keď ide o alergiu na pele, roztoče alebo na poštípanie blanokrídlym hmyzom, má terapia dobré šance dosiahnuť liečebný efekt. Pri polyvalentných alergiách, keď je človek alergický na viacero rôznorodých alergénov – napríklad na roztoče, plesne, pele a zvieracie alergény – alergénová imunoterapia nemá veľkú šancu uspieť. Niektorí kolegovia ju ale uplatňujú a hovoria, že „aspoň stiahnem jednu zložku“, ale nemá to veľkú oporu v odborných stanoviskách a v literatúre, je to skôr len „dojmológia“. Trošku tiež zazlievam kolegom, ktorí sú presvedčení, že aj keď v liečbe nie je efekt, treba vydržať 5 až 6 rokov. Odborné usmernenia hovoria, že po dvoch rokoch by si mali lekár a pacient sadnúť a zhodnotiť efekt liečby a keď nie je zreteľný, teda pacient nemá menej príznakov, menej intenzívne prejavy alergie, významne zníženú spotrebu liekov, tak nie je predpoklad, že pokračovaním v liečbe sa niečo dosiahne. Vezmime si alergénovú imunoterapiu a sennú nádchu. Keď ju chcete otestovať, vezmete súbor pacientov, ktorí sa už liečia antihistaminikom a nízkodávkovými nosovými kortikoidmi. Rozdelíte ich do dvoch skupín a dva roky jedných liečite aktívnou imunoterapiou, druhých len placebom. A zistíte, že u aktívne liečených sa dosiahol viac ako 66- až 70-percentný očakávaný efekt liečby. Premietnuté do ľudskej reči, pomôžete možno až 7 z 10 ľudí. Keď to takto predostriete pacientovi, povie si, že to je super a ide do toho. Ale nikto sa nespýta, ako dopadla skupina pacientov, ktorá sa ďalej liečila len klasickou liečbou a k nej dostávala placebo. No a tam bol efekt u 55 až 60 percent ľudí. Pretože treba povedať, že aj klasická liečba môže priniesť vyliečenie, aj keď alergénová imunoterapia má gloriolu, že je to jediná kauzálna liečba, lebo znižujeme reaktivitu organizmu. Lenže reaktivita má u mnohých pacientov tendenciu znižovať sa aj spontánne. O to viac pri klasickej liečbe.

Ako teda funguje klasická liečba?

Alergický zápal je súbor reakcií. Napríklad keď máme pri alergickej nádche zápal na nosovej sliznici, spúšťa ho nejaký alergén, ale ten zápal si predstavte tak, že tam vycestujú tisíce, možno aj milióny buniek, ktoré sa zúčastňujú nejakého procesu a samy produkujú látky, ktorými alarmujú iné bunky a priťahujú ich do zápalového ložiska. A keď sa to celé naplno rozbehne, alergický zápal má tendenciu správať sa ako veľká korporácia. Tá už nepotrebuje vonkajšie podnety, ale dokáže si vyrábať prácu sama pre seba. Keď sa zápal zacyklí, nepotrebuje vonkajší alergén, ten spúšťač už v prostredí pacienta dávno nie je, ale alergický zápal si ide sám pre seba. Keď použijeme antihistaminikum, utlmujeme kaskádu reakcií vyvolaných histamínom, ktorý sa uvoľnil pri alergickej reakcii ako prvý, a tak vlastne bránime tomu, aby sa zápal zväčšil do „rozmerov korporácie“. Dávame aj nízkodávkové nosové kortikoidy, čo je liek prvej voľby. Významne potláča zápal v sliznici a redukuje počet aktívnych buniek, čiže zase znižuje šancu, aby sa zápal zacyklil. Prirovnal by som to k ohňu. Oheň horí plameňom, my ho postriekame, plamene zhasnú, ale ešte stále je tam pahreba. Čiže pomocou liekov zápal utlmíme, pacient nemá výtok z nosa, nos odpuchne, dýcha sa mu lepšie, ale v slizničných štruktúrach zápal môže pretrvávať ako pahreba a čaká na nový poryv. Ak pokračujeme nejaký čas s liečbou, tak akoby sme ešte po pahrebe dupkali a zápal postupne vyhasína. Preto zdôrazňujem, že ak sa už dosiahne ústup príznakov, netreba hneď skončiť s liečbou, ale ešte pokračovať v nízkych dávkach a až potom si urobiť prestávku. A keď sa po dlhšej prestávke príznaky vrátia, treba zase ísť na pôvodné dávky liečiv, nezačíname malými dávkami.

Predsa však alergénová imunotorepia niektorých pacientov láka viac, lebo majú pocit, že ich úplne vylieči za relatívne krátky čas.

A niektorých aj naozaj vylieči. Ale niektorí sa úplne vyliečia aj bez nej.

A vedľajšie účinky? Pred nejakým časom bol totiž medializovaný prípad mladého muža, ktorý zomrel po podaní takejto injekcie s alergénom.

To je tienistá stránka liečby, najmä tej injekčnej. Môže vyvolať anafylaktickú reakciu a, žiaľ, nie je žiadny marker, podľa ktorého by sme to vedeli nejako dopredu odhadnúť. A anafylaktická reakcia môže v extrémnom prípade skončiť aj úmrtím. Podávanie kvapiek do úst je jemnejšie, nie každý pacient to ale toleruje, niekto má napríklad nepríjemné pocity v ústach. Áno, je pravda, že táto liečba má aj svoje úskalia.

A čo alternatívna liečba? Často sa objavujú informácie, že taká či onaká alternatívna liečba pomohla niekoho vyliečiť z alergie, alebo aspoň príznaky alergie významne zmierniť. Viete odporučiť nejakú alternatívnu liečbu – či už akupunktúru, pôsty a iné – ktorá skutočne zaberá?

Čo sa týka astmy, alergickej nádchy a zápalu spojoviek, na svojich pacientoch, ktorí podstúpili rôznu alternatívnu liečbu, som odsledoval, že skôr či neskôr sa vrátili ku klasickej liečbe. Výnimkou sú kožné alergie. Musím povedať, že za svoj život svoj videl situácie, keď mal pacient naozaj ťažkú kožnú alergiu, navštívil niekoľko lekárov a žiadny z nás mu nevedel pomôcť. No zrazu sa u nejakého alternatívca vyliečil. Netušíme, čo mu podal, lebo nie vždy sú to len prírodné látky. Ale fakt je, že pri kožných alergiách som videl aj dobré efekty alternatívnej liečby. Ja sám nebránim pacientom, aby skúsili aj alternatívnu liečbu, no v takom prípade som za to, aby na ten čas vysadili moju liečbu, aby bolo vidno, či pozitívny efekt naozaj nastal pri alternatíve. Keďže pri našich pacientoch nejde o život, môžeme si to dovoliť. Zároveň ale každému poviem, že ak mu alternatívna liečba nepomôže, má u mňa stále dvere otvorené.

Neviete teda povedať, čo presne môže z alternatívy zafungovať?

To naozaj nie. No pri kožných alergiách, kde pomohla alternatívna liečba, išlo väčšinou o detských pacientov. U časti prípadov si myslím, že svoje zohrala aj psychika. Niekedy sú totiž rodičia nedôverčiví voči nejakému lieku a liečbe, ktoré im lekár odporúča. A sú štúdie, ktoré hovoria, že keď rodič lieku nedôveruje, hoci to nepovie nahlas pred dieťaťom, liečba aj tak nebude mať očakávaný efekt. A práve tu alternatívna liečba dobre zafunguje. Mozog a koža majú z embryonálneho hľadiska spoločný vývin. Centrálna nervová sústava sa vyvíjala z tzv. neuroektodermu a akoby bolo nejaké prepojenie medzi kožou a mozgom. V konečnom dôsledku zaujímavo funguje aj fenomén placeba. Keď sa na trh uvádza nový liek, vždy sa robia štúdie v porovnaní s placebom. A neprestáva ma udivovať, ako placebo funguje. Napríklad 30 až 40 percent astmatických pacientov sa zlepší aj po placebe. A to nie sú jednorazové záležitosti, ale 2-až 3-ročné štúdie a placebo si stále udrží nejaký efekt. Aj na konci štúdie máme napríklad 25 percent pacientov výrazne zlepšených po placebe. Z toho vidno, že hlava hrá tiež svoju úlohu – pri zlepšovaní choroby, aj pri zhoršovaní.

Ak máme dieťa, ktoré by v budúcnosti mohlo byť alergické, čo môžeme urobiť na podporu jeho imunity?

Kedysi sa veľmi zdôrazňoval význam dojčenia, čo niektoré mamičky až preháňali a mali sme deti, ktoré boli plne dojčené ešte ako 12-mesačné. Dnes vieme, že ak do jedálneho lístka dieťaťa nevstúpia aj iné potravinové zložky v ideálnom čase, tak je viac náchylné na celiakiu či alergie. Preto si myslím, že dojčenie je síce pozitívne, ale už na začiatku 5. mesiaca treba postupne zaraďovať aj ďalšie zložky stravy. Ja osobne neodporúčam plne dojčiť celých 6 mesiacov. Samozrejme, dojčenie môže ďalej pokračovať aj popri príkrmoch, lebo materské mlieko je určite lepšie ako umelá mliečna výživa. (Pozn. red.: V článku Revolúcia vo výžive dojčiat v Dieťati č. 5/2012 uviedla detská gastroenterologička MUDr. Iveta Čierna, PhD.: „Z výskumov vyplynulo, že tolerancia na lepok sa vyvíja v období od 4. do 7. mesiaca. Dôležité je však množstvo lepku, ktoré dieťaťu podáme. Určite nie je dobré podať po 4. mesiaci hneď celú kašu ako prvý príkrm. Ideálne je, keď dieťa 6 mesiacov dojčíme a potom dostane do príkrmu aj trošku lepku, aby sa s ním organizmus stretol. Napríklad do zeleninového príkrmu dáme malinké množstvo cestovín.“)

A čo u starších detí?

Veľmi ma rozčuľuje, že dnes je tu akoby spoločenská objednávka ísť k lekárovi a vypýtať si lieky na podporu imunity. Treba povedať, že tieto lieky môžu byť dvojsečné a prestrelená podpora imunity môže vyústiť aj do závažných ochorení. Treba sa skôr spýtať, aké imunostimulačné možnosti nám nadelila príroda? V prvom rade je to zdravá výživa a istý režim. Teplá voda z vodovodného kohútika je výdobytok posledných 50 rokov, človek je nastavený na kontakt so studenou vodou. Jeden imunostimulačný faktor je ten, že ráno si opláchnem tvár 5- až 6-krát studenou vodou, čím si zabezpečím kontakt s chladom. Ďalej je to otužovanie, pričom otužilý nie je len ten, kto chodí plávať do ľadového jazera, ale aj ten, kto sa vie rýchlo vyrovnať so zmenou – prechod z tepla do chladu je pre imunitu veľmi dôležitý. Dá sa nacvičiť striedavými sprchami, pričom nemusíme používať ľadovú vodu, len vlažnú. No a potom je tu pohyb na čerstvom vzduchu. Ťažko môžete očakávať dobrú imunitu u detí, ktorým rodičia strčia do ruky len mobil, tablet a playstation namiesto toho, aby išli s nimi von.

Monika Bothová
Dieťa 1/2015

Related articles

0 Comments

No Comments Yet!

You can be first to comment this post!