Znížená imunita a imunomodulácia

30. júla 2016 Články , Sprievodca ochoreniami
Znížená imunita a imunomodulácia

Je vaše dieťa často choré? Mnohí rodičia hneď myslia na vážne poruchy imunity, avšak lekári upozorňujú, že tie sú skôr raritné.

Na druhej strane, aj keď z laboratórnych vyšetrení vyjde, že dieťa nemá zníženú imunitu, ani alergiu, lekár mu môže odporučiť imunomoduláciu. O čo vlastne ide a ako je to so zníženou imunitou našich detí, na to sme sa pýtali imunológa a alergiológa MUDr. Radovana Košturiaka z ambulancie klinickej imunológie a alergiológie z Polikliniky Klokočina v Nitre.

Deti do 6 rokov prichádzajú k lekárovi najčastejšie s ochorením dýchacích ciest. Kde je hranica medzi bežnou chorobnosťou a chorobnosťou, ktorá už poukazuje na zníženú imunitu alebo na nejaké problémy s imunitou?

Pri určení tejto hranice musí lekár zohľadniť viacero aspektov. V prvom rade nás zaujíma chorobnosť daná vekom dieťaťa. Ak u dospelého človeka akceptujeme 1 až 2 nekomplikované respiračné infekcie do roka, u zdravého dieťaťa okolo 2. roka života je priemerný výskyt 3 až 8 ochorení. Hornú hranicu priemeru pritom akceptuje len máloktorý z rodičov či lekárov. Až približne v 12. roku života sa chorobnosť znižuje na 1 až 3 respiračné infekcie. Rozhodovanie ďalej komplikuje napríklad striedanie silných a slabých rokov aktivity jednotlivých vírusov či iných mikroorganizmov. Pri posudzovaní preto lekár vychádza skôr zo závažnosti a charakteru ochorení. Už 1 až 2 závažné infekcie spojené s prienikom mikroorganizmov na inak sterilné miesta (dolné dýchacie cesty, stredoušie, prinosové dutiny či nebodaj mozgové obaly) signalizujú vhodnosť vyšetrenia imunitného systému. Rovnako je to pri infekciách, ktoré opakovane postihujú rovnakú lokalitu či nedostatočne reagujú na správne indikovanú antibiotickú liečbu. Samotná vysoká spotreba antibiotík pritom tiež nie je smerodajná. Slovensko patrí ku krajinám s vysokou spotrebou antibiotík a časť z nich sa indikuje aj pri virózach, kde nemožno očakávať ich efekt. Ako vidieť, neexistuje žiadna šablóna či návod a u konkrétneho pacienta musí lekár s rodičom hodnotiť stav individuálne.

Z akého dôvodu majú slovenské deti najčastejšie zníženú imunitu a ktoré príčiny sú skôr raritné?

V prvom rade mi dovoľte upokojiť rodičov konštatovaním, že závažné poruchy imunity, napríklad niektoré vrodené deficity imunity, sa vyskytujú v oveľa menšej miere, ako sa verejnosť domnieva. Väčšina detí, ktoré prejdú našimi ambulanciami, má výsledky dostupných laboratórnych vyšetrení imunity v norme alebo vykazujú len mierne odchýlky od normy. Problémom ich obranného systému je jeho nedostatočná skúsenosť. Imunitný systém sa vyvíja, má schopnosť učiť sa a pamätať si mikroorganizmy, s ktorými sa už stretol. Potrebuje na to ale dostatok času. Buďme k sebe úprimní, máme dnes trpezlivosť a čas potrebný na prirodzený priebeh infekcií? Doprajeme nášmu telu šetrenie a pokoj na to, aby všetku svoju energiu mohlo využiť na vybudovanie imunologickej pamäti – základného predpokladu prevencie recidív? Máme skôr opačnú skúsenosť. Moderný človek očakáva výsledky okamžite a len veľmi ťažko sa podriaďuje biologickým zákonom. Ak sa teda pýtate na dôvody tzv. zníženej imunity u našich detí, patria k nim najmä faktory nášho moderného životného štýlu. Z raritných dôvodov uvediem vrodené, geneticky podmienené imunodeficity. Rozvoj genetiky v poslednom desaťročí umožňuje identifikovať poruchy, ktoré sa opísali aj u menej ako 10 ľudí na svete – to je naozaj rarita.

Máme dnes aj prípady takých vážnych porúch imunity, následkom ktorých môže dieťa aj zomrieť? Ak áno, aké sú to a ako často sa vyskytujú?

Určite áno, hoci medicínsky pokrok dnes umožňuje liečbu aj u detí, ktorých porucha imunity bola ešte pred niekoľkými rokmi smrteľná. Ako príklad môžem uviesť transplantáciu kostnej drene v prípade, že dieťa netvorí bunky imunitného systému. Nemusíme však zájsť až k raritným diagnózam. Závažný, život ohrozujúci imunodeficit môže vzniknúť napríklad pri liečbe onkologických ochorení, pri liečbe autoimunitných chorôb alebo transplantáciách. Sú to práve infekčné komplikácie v dôsledku imunodeficitu, ktoré prekazia úspech celej terapie. Deficit sprevádza aj niektoré ochorenia obličiek či pečene. Čo sa týka vrodených porúch imunity, Slovensko s výskytom 1 až 2/100 000 sa v Európskej databáze primárnych imunodeficitov zaraďuje medzi krajiny ako Rakúsko, Poľsko, Švédsko či Taliansko. Väčšinou ide o deficit protilátok, takže ochorenia dokážeme s úspechom liečiť podávaním imunoglobulínov.

Neraz sa ale stane aj to, že dieťa nemá laboratórnymi testami a vyšetreniami potvrdenú zníženú imunitu, no napriek tomu je neustále choré. Prečo? Čo možno robiť v takomto prípade?

V praxi dostupné laboratórne vyšetrovacie metodiky sa zameriavajú najmä na vyšetrenie počtu, respektíve koncentrácie určitých zložiek imunitného systému v krvi. Len málo sa dozvedáme o ich skutočnom fungovaní na mieste ich účinku – v tkanivách a orgánoch. Je to podobné, akoby sme monitorovali dopravu na diaľnici medzi Nitrou a Bratislavou a z nej by sme sa chceli dozvedieť všetko, čo sa deje v hlavnom meste. Skúsenému odborníkovi, samozrejme, dokážu výsledky mnoho naznačiť, nikdy ich však nemožno hodnotiť samostatne, bez znalosti klinického stavu pacienta ako aj jeho predchorobia. Aj preto by som chcel rodičov upozorniť na úskalia konzultácií a porovnávania si výsledkov na blogoch a sociálnych sieťach. Väčšina výsledkov nemá bez klinického kontextu takú silnú diagnostickú hodnotu, na akú sme zvyknutí v iných odboroch (cholesterol, cukor, hormóny atď.). V tejto súvislosti nás veľmi mrzia sklamané vyhlásenia rodičov v zmysle: „Takže ste nič nenašli“, ak sú výsledky v norme. Takýto nález je pre nás veľmi dôležitý a hovorí o tom, že všetky súčasti imunitného systému sú na svojom mieste, stačí ich už len doladiť. Normálne hodnoty preto určite nevylučujú vhodnosť imunomodulačného zásahu, ak si to klinický obraz vyžaduje. Na druhej strane sme v týchto situáciách určite náchylnejší vylučovať aj ďalšie príčiny vysokej chorobnosti. U detí ide najmä o zväčšené adenoidné vegetácie (tzv. nosová mandľa) alebo gastroezofágový reflux. Vylúčiť treba aj alergické ochorenia. Okrem toho sme napríklad zistili, že až 75 percent našich detí má nižšie hodnoty vitamínu D, ako sú odporúčané. Zdrojom tohto vitamínu sú pritom slnečné lúče a živočíšny, najmä rybí tuk. Tieto nálezy potvrdzujú obavy, že naše deti trávia príliš veľa času pred obrazovkami televíznych prijímačov a monitormi počítačov, prípadne na vychádzkach v nákupných centrách s umelým osvetlením. Vitamín D je pritom kľúčovým vitamínom pre správne fungovanie imunitného systému.

Čo je to vlastne imunomodulácia? Čo je jej cieľom, ako pôsobí a kedy k nej pristupujeme?

Imunomodulácia je podávanie syntetických alebo prírodných látok, ktoré majú pozitívny vplyv na fungovanie imunitného systému. Imunomodulácia neznamená iba podávanie stimulujúcich látok, často sú potrebné látky schopné upravovať premrštené reakcie. Správne indikovaná imunomodulácia navodzuje v organizme rovnováhu a je bezpečná. V detskom veku pristupujeme k imunomodulácii najčastejšie pri prevencii recidivujúcich respiračných infekcií alebo po niektorých vírusových ochoreniach, ktoré paralyzujú imunitný systém.

Aké prostriedky sa v súčasnosti najčastejšie používajú pri imunomodulácii? Sú skôr prírodné alebo syntetické?

Jednoznačne prevažujú prírodné zdroje. Veľmi často využívame baktérie, z ktorých výrobcovia extrahujú rôzne účinné frakcie – napríklad zložky bunkovej steny, ribozómy a iné. Iným zaujímavým zdrojom sú ľudské či prasačie biele krvinky, z ktorých sa zložitými technologickými postupmi získavajú molekuly tzv. prenosových faktorov. K najstarším zdrojom látok s imunomodulačnými vlastnosťami patria rastliny, kvasinky či huby, zo živočíšnych zdrojov spomeniem kravské mledzivo – kolostrum. Priemyselným spracovaním možno z prírodných zdrojov získať kvalitný extrakt s vysokým podielom účinnej látky. Takto sa napríklad získava betaglukán z hlivy ustricovej. Laická verejnosť však nedoceňuje význam kvalitného farmaceutického spracovania prírodného zdroja molekúl a pod rúškom „čistého prírodného produktu“ alebo iných marketingových trikov ľudia siahajú po výživovom doplnku s neštandardizovaným, ba často aj neznámym množstvom účinnej látky s obsahom nepotrebných až balastných látok. Hoci výroba neštandardizovaných výživových doplnkov je podstatne menej náročná a teda aj lacnejšia, svojou cenou nezriedka atakujú a niektoré aj prevyšujú kvalitný výrobok z toho istého prírodného zdroja. Spoliehať sa, že si organizmus vyberie z neštandardizovanej zmesi nami požadovanú molekulu je mylné, pretože pre náš tráviaci trakt sú často nestráviteľné.

Mnohé imunomodulačné aktívne látky sú voľnopredajné a mamičky často po nich siahajú pri prevencii, aby dieťa napríklad v škôlke neochorelo. Stáva sa aj to, že dieťa naraz dostáva probiotiká, betaglukán a prípadne ešte nejaké vitamínové tablety. Nemôže mu to ublížiť? Napríklad v takom zmysle, že imunitu príliš „nabudíme“, až sa z toho vyvinie alergia alebo autoimunitná choroba?

O vzájomných kombináciách rôznych voľnopredajných produktov vieme veľmi málo. Vyplýva to z legislatívnych požiadaviek, ktoré sa kladú na tieto výrobky. Samostatné výrobky musia byť síce bezpečné, avšak ich účinnosť a interakcie nemuseli byť overené v náročných klinických testoch. Preto mnohokrát nevieme, ako sa tieto doplnky navzájom ovplyvňujú pri vstrebávaní, účinku na imunitný systém a vylučovaní. Platí zásada, že imunomodulácia je beh na dlhé trate a treba byť trpezlivý. Výsledky nemožno očakávať za deň či týždeň. Lieky netreba striedať z týždňa na týždeň. Ak mám siahnuť po kombinácii voľnopredajných liekov, máme dostupné aj také, ktoré v jednej dávke obsahujú všetky vami uvedené zložky. Takto má mamička istotu bezpečnosti. Samozrejme, zostáva tu aj možnosť návštevy lekára, ktorý môže odporučiť liek na predpis, prípadne voľnopredajné lieky a ich kombinácie.

Sú imunomodulačné látky vhodné aj pri alergických deťoch?

Určite áno a s takouto liečbou máme dobré skúsenosti. Aj jednoduchá infekcia totiž prebieha v teréne alergického zápalu horšie. Sliznica alergika napríklad produkuje oveľa viac vírusov, ako sliznica „zdravého“ človeka. Respiračné infekcie sú najčastejším dôvodom zhoršenia príznakov alergického ochorenia – exacerbácie. Správna imunomodulácia môže znížiť výskyt a zmierniť závažnosť priebehu respiračných ochorení a pri niektorých prípravkoch je nádej, že oslabujú aj samotný alergický zápal.

Sú niektoré imunomodulačné látky, s podávaním ktorých treba byť opatrný, lebo ich nadmerná dávky môžu uškodiť? Veď napríklad ani nadmerný príjem vitamínu D nie je vhodný…

Voľnopredajné aj na predpis viazané imunomodulačné lieky majú svoje odporúčané dávkovanie. Pri jeho dodržiavaní nie je dôvod na obavy. Naši pacienti si určite všimli, že na rozdiel od bežných liekov imunomodulačná liečba sa často podáva vo fázach. Po niekoľkodňovej liečbe nasleduje prestávka a takto sa to opakuje pár mesiacov. Existujú aj iné schémy, často individuálne pre konkrétneho pacienta a jeho klinické ťažkosti. Dlhodobá liečba vysokými dávkami je výnimočná, pretože imunitný systém má tendenciu reagovať paradoxne – znížením svojej reaktivity.
Čo sa týka vitamínu D, v priemyselne rozvinutých krajinách má až 80 percent populácie jeho nedostatok. Často sa upozorňuje na riziká z predávkovania, pretože vitamín D sa ukladá v tukoch, avšak v porovnaní s počtom deficitov ide o raritné situácie. Imunológovia by možno privítali, aby sa vitamínu D venovala v laickej verejnosti aspoň taká pozornosť, akú si vyslúžil vitamín C.

Kedysi si mamičky na internete radili na posilnenie imunity prípravky z echinacey. Teraz sa už hovorí, že v prevencii nepomôžu a nemá význam ich podávať. Vraj môžu akurát skrátiť ochorenie, teda treba ich podávať, až keď dieťa ochorie. Ako to teda je s podávaním echinacey?

Na príklade echinacey si môžeme ukázať, ako komplikované je robiť jednoznačné závery a odporúčania pre lekára, ktorý sa musí pridržiavať zásad medicíny založenej na dôkazoch. Echinacea totiž patrí k fytoterapeutikám, ktoré sú celosvetovo rozšírené a existujú stovky až tisícky rôznych výživových doplnkov, ktoré obsahujú jej zložky. Zloženie týchto preparátov nie je štandardizované, niektorí výrobcovia používajú koreň, ktorý má iné zloženie účinných látok ako kvet či listy, zloženie závisí aj od zemepisnej polohy rastliny či poveternostných vplyvov. Účinné látky pôsobia stimulujúco na imunitný systém. Niektoré klinické štúdie potvrdili priaznivý vplyv echinacey na skrátenie priebehu akútnych respiračných infekcií. Čo sa týka prevencie, klinických štúdií je podstatne menej a viaceré z nich sa robili s kombinovanými preparátmi, ktoré obsahovali aj iné zložky – napríklad vitamín C. Odporúčania sú preto nejednoznačné a vôbec ich nemožno zovšeobecniť na akýkoľvek preparát s obsahom echinacey.

Monika Bothová
Dieťa 2/2015

Related articles

0 Comments

No Comments Yet!

You can be first to comment this post!